Здравноосигурителните ми права

Здравноосигурен съм и искам да знам каква помощ мога да получа, кога ми трябва направление и кога плащам. Задължителното здравно осигуряване дава достъп до определен пакет медицински и дентални дейности. То не означава, че всяка услуга, във всяко лечебно заведение и по мой избор е изцяло безплатна.

Какво ми гарантира здравното осигуряване?

При непрекъснати права имам достъп до медицинската помощ, включена в пакета, заплащан от НЗОК, при условията на Закона за здравното осигуряване, приложимите наредби и националните рамкови договори. Това включва първична и специализирана извънболнична помощ, изследвания, болнично лечение, определени дентални дейности и лекарства, медицински изделия и диетични храни при съответните условия.

Мога да избирам изпълнител на територията на страната, но трябва да проверя дали има договор с НЗОК за конкретната дейност. Договор за една специалност или клинична пътека не означава покритие на всички услуги, които лечебното заведение предлага.

Осигурителните вноски се администрират от НАП, а НЗОК и районните каси договарят и заплащат покритата помощ. Проверявам здравноосигурителния си статус чрез услугата на НАП. Когато за дължимите вноски отговаря работодателят, неговото неизпълнение не трябва да води до загуба на здравноосигурителните ми права.

Имам право да знам какво се заплаща

Лечебното заведение трябва да предоставя достъпна информация за покриваните дейности, услугите извън осигурителния пакет, случаите на доплащане и цените. Преди платена услуга уточнявам дали тя се поема от НЗОК, какво точно заплащам и на какво основание. За всяка платена сума искам финансов документ.

Не бива да ми се иска повторно плащане за дейност, която се отчита и заплаща от НЗОК и за която няма законово основание за доплащане. Допълнителни услуги, като допустим избор на лекар или екип и подобрени битови условия, трябва да се разграничават от необходимото лечение. Те не могат да бъдат прикрито задължително условие за получаване на покритата помощ.

Личен лекар и профилактика

Имам право на избор на общопрактикуващ лекар, работещ с НЗОК. Първоначален избор се прави по всяко време. Редовната смяна е от 1 до 30 юни и от 1 до 31 декември, а при определени обстоятелства — например прекратен договор с касата или промяна на настоящ адрес — е възможна и извън тези периоди.

При временно пребиваване от един до пет месеца извън съответния здравен район мога да направя временен избор. След изтичането му се възстановява постоянният избор. Използвам актуалните формуляри и реда на НЗОК.

Профилактичните прегледи и изследвания са част от осигурителните ми права, дори когато нямам оплаквания. Обхватът и честотата им зависят от възрастта, пола, рисковите фактори и съответната програма. Това не дава право всяка година да получа всяко възможно изследване по желание.

Специалист, изследвания и домашно посещение

Когато състоянието ми налага специализирана помощ или изследване, компетентният лекар преценява медицинската необходимост и издава съответното направление по установения ред. Мога да избера специалист или лаборатория с договор за нужната дейност. Проверявам срока и условията за използване на конкретното направление.

Ако няма медицинско основание, не мога да изисквам произволно направление. Ако считам, че ми е отказана необходима покрита помощ, мога да поискам обяснение и проверка от РЗОК. Платен преглед без направление и преглед по НЗОК са различни основания за обслужване и трябва да са ясни предварително.

Домашно посещение се извършва, когато състоянието го налага, по преценка на лекаря и според организацията на лечебното заведение. Личният лекар трябва да дава информация за графика и достъпа до помощ извън него. Домашното посещение не замества спешната медицинска помощ.

Болнично лечение

Когато има медицински показания, се предприемат действия за насочване и приемане в подходящо лечебно заведение. При планово лечение се прилагат редът за направление, критериите за прием и, когато е допустимо, правилата за планиране. При спешно състояние помощта не се поставя в зависимост от предварително направление или уреждане на осигуровки.

Проверявам дали болницата има договор за необходимата клинична пътека или процедура и кои услуги, лекарства и изделия се включват. Някои изделия могат да не се заплащат или да се заплащат до определена стойност; всяко искано доплащане трябва да има основание и да бъде обяснено.

По правило покритото лечение не се обвързва със задължително „дарение“. При съмнение пазя документите и се обръщам към РЗОК. Имам право да получа медицинската документация по установения ред, включително епикриза при изписване.

Лекарства и дентална помощ

НЗОК може да заплаща лекарствата за домашно лечение напълно или частично според продукта, заболяването, показанията и правилата за предписване. За някои терапии се изисква протокол или предварително одобрение. Лекарят трябва да ме информира дали предписаното лечение се поема, а в аптеката проверявам евентуалното доплащане.

Имам право и на дентална помощ в договорения пакет при изпълнител, който работи с НЗОК. Броят и видът на дейностите, условията и пациентското доплащане са различни за отделните групи. Не всички пломби, протези или избрани материали се заплащат изцяло от касата. Уточнявам каква дейност ще се отчете по НЗОК и какво ще платя аз.

Какви потребителски такси дължа?

Когато не съм освободен, общата потребителска такса за посещение при лекар или лекар по дентална медицина е 1,48 евро. За лица, упражнили правото си на пенсия за осигурителен стаж и възраст, тя е 0,51 евро. Намалената такса не се прилага автоматично към всяко лице с какъвто и да е вид пенсия.

За болнично лечение таксата е 0,51 евро на ден, но за не повече от десет дни за една календарна година. Има освобождавания по чл. 37 ЗЗО и за заболяванията в приложимия списък към рамковия договор. Сред законовите групи са децата и бременните и родилките до 45 дни след раждането. Проверявам дали попадам в освободена група и как се удостоверява това.

Потребителската такса е различна от допустимото доплащане за определена дейност или изделие и от изцяло платена услуга. Освобождаването от такса не превръща всяка непокрита услуга в безплатна.

Какво става, ако правата ми са прекъснати?

За лицата, които дължат вноски за своя сметка, правата се прекъсват при повече от три невнесени дължими месечни вноски в определения от закона период от 36 месеца. Възстановяват се от датата на плащане на всички дължими здравноосигурителни вноски за последните 60 месеца. Проверявам точния период и основание с НАП, особено ако съм бил осигурен в друга държава.

Не всички неосигурени лица дължат едни и същи вноски, нито всяка липса в справката означава непременно мой неплатен дълг. При осигуряване от държавата, работодател или по международни правила се установява правилното основание. Възстановяването на правата не води автоматично до връщане на платеното за лечение през периода на прекъсване.

Извън задължителното осигуряване чл. 82 от Закона за здравето предвижда определени медицински дейности, финансирани по отделен ред — например спешна помощ, интензивно лечение на неосигурени, определена акушерска помощ и прегледи на неосигурени жени, стационарна психиатрична помощ, задължителни имунизации и противоепидемични дейности. Всяка от тези възможности има собствен обхват и условия. Няма общо правило, че всички профилактични прегледи или всяко лечение са безплатни независимо от осигуряването.

Какви задължения имам и как защитавам правата си?

Внасям дължимите от мен вноски и подавам приложимите декларации, предоставям вярна информация на лекарите, съдействам за лечението и спазвам изискванията за профилактика. Правото на информирано съгласие, достойнство, поверителност и достъп до медицинска информация принадлежи на пациента и не се изчерпва със здравноосигурителния му статус.

Проверявам отразените дейности в електронното си здравно досие, включително чрез приложението „еЗдраве“. При отчетена, но неизвършена дейност, неправомерно плащане или отказ на помощ по договор с НЗОК подавам жалба до съответната РЗОК или НЗОК. Посочвам лечебното заведение, датите, фактите и искането си и прилагам медицински и платежни документи.

За качество, безопасност и други нарушения на пациентски права могат да бъдат компетентни и ИА „Медицински надзор“ и РЗИ. Проверката и евентуалната санкция не заместват искането за обезщетение за претърпени вреди по съответния ред.

Автор: Моника Дилова. Авторски принос: Магдалена Митева.

Правна основа

Закон за здравното осигуряване — чл. 4, 35–38, 45 и 109; Закон за здравето — чл. 82 и 86–93; Наредба № 9 от 2019 г. за пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК; Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ; действащите национални рамкови договори; ПМС № 193/2012 г., изменено с § 14 на ПМС № 50/2026 г.; НЗОК: права и задължения на пациента.