2016-12-27 Как работи здравната каса (НЗОК)? | pravatami.bg

Как работи здравната каса (НЗОК)?

Как работи здравната каса (НЗОК)?

Всеки ден гледам и слушам в новините за реформа в здравеопазването, за бюджета на здравната каса, за отпускането на направления. Как точно се решават тези въпроси и каква е ролята на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК)?

Какво представлява НЗОК?

НЗОК е юридическо лице със самостоятелен бюджет (отделен от държавния бюджет), което осъществява задължителното здравно осигуряване. НЗОК се състои от Централно управление, районни здравноосигурителни каси (РЗОК) и поделения на РЗОК. Управлява се от Управител и Надзорен съвет.

Как НЗОК осъществява задължителното здравно осигуряване?

За да си отговоря на този въпрос, първо трябва да знам какво е това задължително здравно осигуряване и кой е здравноосигурен. Когато съм здравноосигурен, част от разходите за лечението ми се поемат от бюджета на НЗОК или от застрахователно дружество (в случаите на доброволно здравно осигуряване). Задължително здравноосигурени практически са всички български граждани, както и чужди граждани и лица без гражданство, отговарящи на изискванията на закона.

Като здравноосигурен аз имам определени права – право на свободен достъп до медицинска помощ, право на информация относно медицинските услуги, гарантирани от бюджета на НЗОК и други. За да се ползвам от тези права, следва редовно да заплащам здравноосигурителните си вноски и да подавам декларация за вноските, които дължа, ако съм самоосигуряващо се лице.

НЗОК набира и  разходва парични средства, като заплаща от името на осигурените лица оказаната медицинска помощ за:

  • дейности за предпазване от заболявания;
  • ранно откриване на заболявания;
  • лечение по повод на заболявания;
  • долекуване, продължително лечение и рехабилитация;
  • неотложна медицинска помощ;
  • медицински грижи при бременност, раждане и майчинство и други.

Тези дейности се включват в т. нар основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Този пакет се определя ежегодно в Националния рамков договор и в договорите с изпълнителите на медицинска помощ – лечебните заведения.

Набирането на средства се осъществява главно чрез осигурителни вноски, трансфери от държавния бюджет, лихви, глоби, такси и други.

Какво представлява Националният рамков договор (НРД)?

Всяка година НЗОК и Българският лекарски съюз приемат и подписват Национален рамков договор за медицинските дейности, а НЗОК и Българският зъболекарски съюз приемат Национален рамков договор за денталните дейности. Тези договори влизат в сила от 1 април на следващата календарна година, обнародват се в Държавен вестник и се публикуват на интернет страницата на НЗОК. Те съдържат:

  • условията и реда за сключване на договори с изпълнителите на медицинска помощ;
  • отделните видове медицинска помощ, предоставяна по бюджета на НЗОК;
  • условията и реда за оказване на медицинска помощ;
  • критерии за качество и достъпност на медицинската помощ;
  • документацията и документооборота.

С кого НЗОК може да сключва договори за оказване на медицинска помощ?

В изпълнение на НРД директорът на районната каса сключва договори с изпълнителите на медицинска помощ. Тези договори не могат да съдържат по-неблагоприятни условия за осигурените лица от предвидените в НРД.

Изпълнители на медицинска помощ могат да бъдат както отделни лекари или стоматолози( с индивидуална практика), така и групови практики на лекари или стоматолози – медицински центрове, ДКЦ, лаборатории и всички лечебни заведения за болнична помощ. Всички те имат задължение да предоставят на НЗОК информация за извършваната от тях дейност.

НЗОК изгражда информационна система, която съдържа данни за осигурените лица, за изпълнителите на медицинска помощ, за производителите на лекарства и аптеките. Като осигурено лице имам право да получа информация от НЗОК за ползваната от мен медицинска помощ през последните пет години, както и за цената на тази помощ, определена от НЗОК.

НЗОК и Министерството на здравеопазването издават и необходимите документи, съгласно правилата, установени в рамките на ЕС, каквото например е Европейската здравноосигурителна карта.

Кой контролира  дейността на НЗОК?

Контролът по изпълнение на бюджета на НЗОК се осъществява от Сметната палата, а Управителят на НЗОК осъществява цялостен контрол върху задължителното здравно осигуряване. Контролът върху лечебните заведения се провежда чрез проверки, извършвани от служители на НЗОК или РЗОК. Като гражданин имам право да подавам жалби пред директора на съответната районна здравна каса, когато не съм удовлетворен от получената медицинска помощ.

  • Източници

    Закон за здравното осигуряване

    чл. 22 – относно бюджета на НЗОК

    чл. 33 – относно задължително осигурените лица

    чл. 35 – относно правата на осигурените лица

    чл. 45 – относно обхвата на медицинската помощ, предоставяна от НЗОК

    чл. 53 и чл. 55 – относно сключване и съдържанието на Националния рамков договор

    чл. 58 и чл. 59 – относно договорите с изпълнителите на медицинска помощ

    чл. 63 – относно информационната система на НЗОК

    чл. 64 – относно правото на осигурените на достъп до информация

    чл. 65 – относно задължението на изпълнителите на медицинска помощ за предоставяне на информация на НЗОК

    чл. 70 и чл. 72 – относно контрола върху дейността на НЗОК

    чл. 80а – относно издаването на документи за упражняване на здравноосигурителни права в ЕС

    Закон за лечебните заведения

    чл.8 – относно изпълнителите на медицинска помощ



Статията има за цел да очертае някои основни права и задължения, като няма претенции да бъде изчерпателна. Съветваме винаги да се консултирате с адвокат преди да предприемате правни действия.

Правни курсове, които спестяват стотици левове.

Научи повече



10 правни курса, които ти спестяват стотици левове