2018-11-30 Застраховка трудова злополука - често задавани въпроси | pravatami.bg

Застраховка трудова злополука – често задавани въпроси

Застраховка трудова злополука - често задавани въпроси

Работя на трудов договор и претърпях неприятен инцидент на работното си място (трудова злополука). Не мога да се върна на работа продължителен период от време, а сумите, които получавам като болнични, не са ми достатъчни, за да покрия разходите за лечението си. Ще имам ли право на допълнителни финансови средства, ако съм застрахован за трудова злополука? Какво и как ще получа, ако съм застрахован и има ли случаи, при които работодателят ми е длъжен да ме застрахова?  Повече за това мога да науча в това Право.

Какво е „трудова злополука” и за какво мога да се застраховам в случай, че претърпя такава?

Трудовата злополука е на първо място злополука. Злополуката е някакъв вид увреждане на здравето ми. Това увреждане може да има различни последици. В един случай то може да доведе до смърт, а в друг – до загуба на възможността ми да полагам труд т.е. мога да стана неработоспособен временно или продължително. Повече за трудовата злополука и какви са правата ми, в случай че претърпя такава, мога да науча тук.

Ако съм работник или служител, и полагам труд по трудов договор, то тогава съм социално осигурен. Това означава, че държавата ми изплаща обезщетение, ако претърпя трудова злополука  (защото съм бил осигурен за настъпването на този “риск”). Често обаче при трудова злополука, освен че не мога да полагам труд, както обичайно съм го правил, се налага да заплащам доста високи разходи за лечението ми. Възможно е обезщетението, което получавам от държавата, да не е достатъчно. Тук на помощ идва застраховката „Трудова злополука”.

В случай че реша да се застраховам за трудова злополука, трябва да съм наясно с рисковете, които се покриват от тази застраховка. Това са всички онези неблагоприятни събития, които мога да ми се случат при, по повод и във връзка с изпълняваната от мен работа. Застраховка трудова злополука мога да сключа за:

  • Смърт, вследствие на трудова злополука – например служител съм на БДЖ и докато изпълнявам служебните си задължения на перона на жп гарата се получава волтова дъга, от която ме удря ток и почивам на място.
  • Временна неработоспособност, вследствие на трудова злополука – работя в магазин за месо и докато се опитвам да смеля кайма на клиент, част от ръката ми попада в машината,  получавам дълбока порезна рана и не мога да изпълнявам задълженията си цял месец.
  • Трайна неработоспособност, вследствие на трудова злополука – работя  като миньор в подземна галерия, докато съм на смяна става срутване, затрупан съм от голямо количество скална маса и получавам тежки увреждания на здравето си, като лекарите не знаят колко точно време ще продължи възстановяването ми.
  • Разходи за медикаменти във връзка с претърпяна трудова злополука – в примера с порезната рана, всички разходи за марли, бинтове, превръзки, мехлеми.

Важно! Трябва да съм наясно, че ако съм лице с трайно загубена или намалена работоспособност над 50 % или т.нар. „инвалид”, няма  да мога да сключа застраховка трудова злополука, тъй като застрахователите отказват да носят прекомерния риск от настъпването на увреждане при тази категория работници и/или служители. Добре е да знам също, че определени неща, които водят до настъпване на увреждане при, по повод и във връзка с работата, въпреки това не се считат за трудова злополука. Това са например професионалните болести. Те са характерни за работници, които полагат труд при определени условия, като продължителното му полагане закономерно води до влошаване на здравословното състояние. Ако работя 15 години в завод за минерални торове, като всекидневно съм изложен на влиянието на различни химични елементи, това може доведе до белодробни заболявания. Няма да получа обезщетение за трудова злополука и ако:

  • сам съзнателно причиня увреждането на здравето си. Например: преди работа съм употребил алкохол или други вещества, влияещи на преценката и координацията ми, а съм шофьор, отида на работа и причиня катастрофа, в която пострадам;
  • увреждането на здравето ми е вследствие на престъпление от общ характер, което съм извършил аз. Например, ако работя в магазин и съм се опитал да открадна стока от него, но съм паднал и/или са ме затрупали други стоки;
  • увреждането на здравето ми е вследствие на война, военни действия или терористичен акт.

Какво ще получа, ако съм сключил застраховка „Трудова злополука” и настъпи някое от събитията, за които съм се застраховал?

От значение за това кой какво ще получи по застраховката „Трудова злополука”, е резултатът, който ще настъпи от нея.

  • Ако трудовата злополука е предизвикала смърт – обезщетението по застраховката ще  получат наследниците ми по закон, поравно, освен ако не съм договорил друго със застрахователя. Например, бил съм женен и съм имал две деца. В общия случаи, след смъртта ми  между тримата по равно ще се разпредели сумата по застраховката, която съм сключил. В този случай може да се каже, че застраховката трудова злополука е сключена в полза на трето лице/ца, тъй като аз съм застраховал себе си, но  при смърт лицата, които ме наследят ще ползват обезщетението по нея.
  • Трудовата злополука е предизвикала временна неработоспособност – получил съм такова увреждане на здравето, което ми пречи да работя  определен период от време, например 30 дни, или 45 дни. Този период се определя от личния лекар, лекарска консултативна комисия или експертна лекарска комисия – ТЕЛК/НЕЛК. Сумата, която застрахователят ще ми изплати, обикновено се определя  като някакъв процент от сумата, за която съм се застраховал. Този процент обикновено зависи от времето, през което не съм бил на работа. Например: Получил съм контузия на ръката си, докато съм изпълнявал задълженията си на работа и са ми издали болничен лист за 30 дни. Сумата, която ще ми изплати застрахователят, е равна  например на 10 % от 1000 лв., за която сума съм се застраховал, т.е. на 100 лв.
  • Трудовата злополука е предизвикала трайна неработоспособност – пострадал съм сериозно и не се знае колко време няма да мога да полагам труд. Трябва да знам, че трайната неработоспособност се определя в проценти – от 0% до 100%. Този процент всъщност отразява в каква степен съм загубил способността си да се трудя и да се издържам чрез работата си. Процентът трайна нероаботоспособност се определя от лекарска експертна комисия -ТЕЛК/НЕЛК. Размерът на обезщетението, което ще ми изплати застрахователят най-често се равнява на процента трайна неработоспособност. Така например, ако е установено, че имам 30 % трайна неработоспособност, а съм сключил застраховката за сумата от 3000 лв., ще ми платят 300 лв/.
  • Ако искам да ми бъдат възстановени разходи, които съм направил във връзка с лечението си – лекарствата, които съм закупил, трябва да са ми били изписани от лекар. Размерът на това обезщетение обикновено се определя до определен процент от сумата, за която съм се застраховал. Например застраховал съм се за 1000 лв., но съм купил лекарства за 200 лв., а е предвидено, че обезщетението е до 5%, тогава няма да получа повече от 50 лв.

Важно!   За да мога да искам от застрахователя да ми изплати обезщетение по сключената от мен застраховка „Трудова злополука”, трябва да докажа, че съм претърпял трудова злополука и вредите, които съм претърпял от нея. Например при временна неработоспособност да представя болничен лист, при трайна неработоспособност – документ установяващ процента й, а когато е настъпила смърт, наследниците ми трябва да представят удостоверение за наследници. За възстановяване на направени разходи за лечение мога да представя амбулаторен лист, рецепти, касови бонове за закупени медикаменти.

Ами ако съм работодател? Кога съм  длъжен да застраховам работниците си за „трудова злополука”?

Длъжен съм да застраховам работниците си, ако извършваната работа в предприятието ми се характеризира с висок процент на трудов травматизъм – равен или по–висок от средния за страната. Средният коефициент на трудов травматизъм за страната през 2019 година е 0,65.

Равнището на трудов травматизъм се определя всяка година на базата на статистически данни за случили се трудови злополуки за 3-годишен период назад. Длъжен съм да издам писмена заповед, в която да посоча работниците, подлежащи на задължително застраховане за трудова злополука. Разходите по сключената застраховка, в т.ч. сумата, която се плаща на застрахователя за всеки застрахован, са за моя сметка като работодател.

Не съм длъжен да застраховам работниците си за трудова злополука, ако те вече са застраховани за нея, например по реда на Закона за отбраната и въоръжените сили или по Закона за министерството на вътрешните работи.

Рисковете, които се покриват от задължителната застраховка „Трудова злополука”, са същите като разгледаните по-горе. Същите са и начините, по които се определя застрахователното обезщетение, както и документите, които трябва задължително да представя пред застрахователя, за да ми изплати обезщетението. Двете основни разлики са първо, че задължителната застраховка „Трудова злополука” се сключва изцяло за сметка на работодателя и второ, че сумата, за която се застрахова всеки работник, не може да бъде по–малка от 7-кратния размер на годишната му брутна заплата. Ако годишната ми брутна заплата е в размер на 5000 лв., то не може да ме застраховат за по-малко от 35 000 лв.

  • Източници

    Кодекса за социално осигуряване (КСО):

    чл.55,ал.1 – относно понятието за трудова злополука;

    чл.40, ал.1 и ал.2 – относно правото на обезщетение по задължителното обществено осигуряване, при настъпване на осигурен социален риск в т.ч. трудова злополука, при работещите по трудов договор.

    § Кодекс на застраховането (КЗ):
    чл.459, ал.1 – относно рисковете, които покрива застраховката “трудова злополука”;

    чл.460,ал.1,т.1 – относно рисковете, които не се покриват от застраховката “трудова злополука”;

    чл.460,ал.1,т.2 – относно рисковете, които не се покриват от застраховката “трудова злополука”;

    чл.460,ал.1,т.3 – относно рисковете, които не се покриват от застраховката “трудова злополука”;

    чл. 448, ал.5 във вр. с чл.459, ал.4 от КЗ – относно получаването на застрахователното обезщетение от наследниците на застраховано починало лице;

    чл. 444, ал. 1 във вр. с чл. 459, ал.4 от КЗ – относно сключването на застраховка “трудова злополука” в полза на трето лице.

    Наредбата за задължително застраховане на работниците/ служителите за риска „Трудова злополука” (Наредбата):

    чл.2,ал.1 – относно работниците, подлежащи на задължително застраховане;

    чл.4,ал.4- относно начинът, по който се определя трудовия травматизъм;

    чл. 4,ал.1 – относно задълженията на работодателя да издаде заповед, в която да включи подлежащите на застраховане работници;

    чл.3,ал.1- относно това за чия сметка се сключва задължителната застраховка;

    чл.2,ал.2 – относно лицата, излизащи от обхвата на наредбата;

    чл.8,ал.2 – относно начинът, по който се определя застрахователната сума по задължителната застраховка.

    Наредба за медицинската експертиза:

    чл.3,ал.2 – относно органите, определящи трайната неработоспособност;

    чл.3,ал.1 – относно органите, определящи временната неработоспособност;

    чл.61, ал.1, т.1 – относно начинът, по който се определя трайната неработоспособност.

    Общи условия на застрахователна компания “Дженерали” (ОУ на Дженерали):

    Клаузи А, Б и В  – относно покритите рискове по застраховка „ Трудова злополука”;

    т.2  – относно лицата, които се изключват от обхвата на застраховка „Трудова злополука”;

    т.13, т.а и т.ж  – относно рисковете, изключени от обхвата на застраховката;

    т.20.2  – относно това, на кого се изплаща сумата по застраховката в случай на смърт на застрахования;

    Клаузи А3, Б3 и В3  – относно начинът, по който се определя обезщетението при временна неработоспособност;

    Клаузи А2, Б2, В2 – относно начинът, по който се определя обезщетението при трайна неработоспособност;

    т.23.2. – относно изискванията за възстановяване на разходите за медикаменти;

    т.23.3. – относно начинът, по който се определя обезщетението за лекарства и медикаменти;

    т.24.3. – относно примерното посочване на документите за доказване на вредите от трудова злополука;

    т.21.11- относно примерното посочване на документите за доказване на вредите от трудова злополука;

    т.24.1- относно примерното посочване на документите за доказване на вредите от трудова злополука.

    Общи условия на застрахователна компания “ДЗИ” ЕАД (ОУ на ДЗИ):

    пар. III – относно рисковете, за които  се сключва застраховка “трудова злополука”;  

    пар. II – относно лицата, които не подлежат на застраховане;  

    пар. IV, т. 9.1. – относно изключените рискове по застраховка “трудова злополука”;

    пар. IV, т. 9.2.-  относно изключените рискове по застраховка “трудова злополука”;

    пар. IV, т. 9.4. – относно изключените рискове по застраховка “трудова злополука”;

    VIII, т.37.4. – необходими документи за изплащане на обезщетение по застраховка “трудова злополука”;

    VIII, т.37.3. – необходими документи за изплащане на обезщетение по застраховка “трудова злополука”;

    VIII, т.37.2. – необходими документи за изплащане на обезщетение по застраховка “трудова злополука”.

    Общи условия на застрахователна компания I&G Brokers (ОУ на I&G Brokers):

    пар. VIII – относно рисковете, за които  се сключва застраховка “трудова злополука”;

    пар.IX, т.1 – относно изключените рискове по застраховка “трудова злополука”;

    пар. IX, т.3 – относно изключените рискове по застраховка “трудова злополука”;

    пар. XIV, т.6 – относно начина на определяне на застрахователното обезщетение при трайна неработоспособност;

    пар. XIII, т. 2 – необходими документи за изплащане на обезщетение по застраховка “трудова злополука”;

    пар. XIII, т.1 и т.4 – необходими документи за изплащане на обезщетение по застраховка “трудова злополука”.

    Заповед № РД01-879 от 22.10.2018 г. за определяне на Коефициент на трудов травматизъм по икономически дейности за прилагане през 2019 г., издадена от министъра на труда и социалната политика (ДВ, бр. 94 от 2018 г.) – относно коефициента на трудов травматизъм за страната за 2019 г.



Статията има за цел да очертае някои основни права и задължения, като няма претенции да бъде изчерпателна. Съветваме винаги да се консултирате с адвокат преди да предприемате правни действия.

Правни курсове, които спестяват стотици левове.

Научи повече

Намаление до -80%. Черният петък на Advokatami.bg продължава коледно до 20.12.18 г.

Виж офертите



10 правни курса,
които спестяват стотици левове