Заявление свободен текст

Здравейте! Запознат ли е някой как трябва да изглежда Заявление свободен текст? Необходимо е да напиша такова заявление и заедно с други документи да го подам в НАП, във връзка с искане за извършване на корекция в Регистър за здравен статус. Целта е да ми се признаят внесените за определен период здравни осигуровки в друга държава-членка на ЕС.
Благодаря!